Aorta recisa per errore: bimbo di 10 mesi muore in sala operatoria

Una catena di errori in sala operatoria e poi quello fatale: l’aorta recisa. Muore così, il 15 aprile 2021 un bimbo di dieci mesi all’ospedale Regina Margherita di Torino.

Cosa è successo in sala operatoria

Il bimbo era affetto da una malformazione congenita polmonare e per correggerla era stato programmato un intervento di lobectomia che consiste nell’asportazione di un lobo polmonare ed è durante questa procedura che qualcosa va storto: per errore, il chirurgo recide l’aorta. Nessuno dell’equipe si accorge di nulla perché a quell’età, 10 mesi, il dissanguamento procede con maggiore lentezza. Tre ore più tardi, la situazione degenera e ogni tentativo di correre ai ripari è vano.

Inutile il tentativo dei medici di salvare il piccolo in extremis: la sua situazione era ormai compromessa. La famiglia del piccolo ha presentato la denuncia due anni fa, facendo scattare il sequestro delle cartelle cliniche e l’inizio di un procedimento giudiziario ormai in fase di definizione.

In 3 in attesa della sentenza preliminare

 In un primo momento il magistrato aveva iscritto al registro degli indagati nove persone, ma al termine di un incidente probatorio per sei è stata chiesta l’archiviazione.  L’udienza preliminare davanti al gup è stata fissata per il 19 settembre 2023. I tre, accusati di omicidio colposo, sono il chirurgo, un anestesista e il direttore della struttura di chirurgia pediatrica dell’ospedale infantile del capoluogo piemontese.

Dagli atti dell’inchiesta emerge che il piccolo venne operato «non da un chirurgo pediatrico esperto in chirurgia toracica infantile, bensì da un medico per adulti che gli sezionò l’aorta toracica «invece di occludere il vaso sanguigno anomalo». Inoltre, nel capo di imputazione si legge che l’anestesista non avrebbe «attuato un’idonea ininterrotta osservazione clinica e predisposto adeguati strumenti di monitorizzazione continuativa con accertamento dei parametri dell’ossigenazione, della perfusione dei tessuti corporei e della pressione sanguigna del bimbo (con strumenti quali il pulsossimetro e il posizionamento di cateteri) così da non accorgersi in tempo dell’errore commesso dal chirurgo».

Secondo i periti, l’interpretazione corretta della situazione del bimbo e una buona conoscenza dell’anatomia del neonato avrebbero contribuito ad evitare la tragedia.

Italia sotto la media Ue per natimortalità

In Italia nel 2019 il tasso di natimortalità (cioè il rapporto tra il numero di nati morti e il totale dei nati vivi e morti) e quello di mortalità neonatale (cioè il rapporto tra il numero di neonati morti entro i 28 giorni dalla nascita e il totale dei nati vivi) sono inferiori alla media europea, mentre il nostro paese registra un numero di cesarei e di parti pretermine superiore a quello medio del continente.

La mortalità neonatale in Italia nel 2019 era pari a 1,7 morti ogni 1000 nati vivi a partire da 22 settimane di gravidanza contro 2,1 della mediana europea. Il valore più basso era in Islanda (0,5/1000) e il più alto a Malta (4,3/1000). La diminuzione complessiva a livello europeo è stata inferiore rispetto a quella riportata nei rapporti precedenti.La mortalità infantile in Italia nel 2019 era pari a 2,6 morti nel primo anno di vita ogni 1000 nati vivi, rispetto a 3,1 del 2015. Nel 2019 il range tra i Paesi europei era compreso tra 0,9/1000 in Estonia e 3,8/1000 in Croazia e Ungheria.